一、什么是“院外購藥”違規轉嫁費用？
“院外購藥”違規轉嫁費用是指病人住院期間，醫院或醫生讓病人到醫院外或者門診購買使用醫保目錄內可以報銷的藥品或耗材，將原本醫保可以報銷的藥品或耗材費用轉嫁給病人自己承擔，加重了病人就醫經濟負擔。
二、什么是藥品耗材超范圍使用？
病人住院期間，醫院在未經病人知情同意的前提下，讓病人自費使用超出醫保報銷范圍的藥品耗材，或者把非必要使用的藥品耗材用于治療患者；產生的費用以病人名義從醫保報銷或者讓病人自己買單的行為。
三、什么是虛傳診療項目和藥品耗材？
醫院將病人住院期間沒有使用過的診療項目和藥品耗材費用，上傳至醫保系統進行結算，達到非法獲利目的。虛假上傳的診療項目和藥品耗材費用計入病人住院總費用，最終由醫保和病人買單。
四、本次整治這些問題的政策依據是什么？
一是國家醫保目錄。目前，我省主要執行《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2020年）》（以下簡稱《2020年國家藥品目錄》）的藥品。《2020年國家藥品目錄》收載了西藥和中成藥2800個，基金予以支付的中藥飲片892個。二是國家關于定點醫療機構配備和保障藥品的相關規定。《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫保局1號令）和《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（國家醫保局2號令）明確規定，定點醫療機構應當嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，特別是國家醫保談判藥品和國家集中帶量采購藥品。
五、病人如何查詢自己住院使用的藥品是否屬于醫保報銷范圍？
住院病人通過云南省醫療保障局官網“政務服務欄”，點擊“國家醫保藥品信息查詢”，可以查詢自己使用的醫保藥品是否在醫保目錄范圍。有些特殊藥品或耗材報銷會有限制報銷條件。比如，人血白蛋白注射液，限搶救、重癥或因肝硬化、癌癥引起胸腹水的患者，且白蛋白低于30g/L，符合這個條件的，醫保基金予以支付。
六、整治院外購藥、超范圍用藥、虛傳診療項目和藥品耗材問題，具體操作流程有哪些？
主要分為四步走：第一步，由屬地醫療保障部門到醫院、藥店提取相關數據，進行篩查比對、實地核查。第二步，依法查處違規定點醫療機構，追回違規支付的醫保基金。第三步，涉及參保人個人多支付的費用，由醫院責令當事人退還參保人。第四步，違規相關線索移送衛生健康和紀檢部門處理。
七、病人發現醫院有上述行為，應該向哪個部門進行投訴舉報？
本次整治行動中明確的上述3類違規問題由屬地醫療保障牽頭整治，衛生健康等相關職能部門配合參與。發現病人住院期間存在上述違規行為，可以向屬地（州市、縣區）醫療保障部門進行反映。經查證屬實的，依據《云南省欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》的通知（云醫保〔2019〕45號），對舉報人給予500元到10萬元不等的獎勵。
云南省醫療保障局舉報電話：0871-67195551
電子郵箱：ynybjjjg@163.com
通訊地址：昆明市官渡區環城南路439號5樓502室
郵政編碼：650200
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