中央紀委國家監委網站 黃秋霞
日前，國家醫保局通報武漢同濟醫院存在串換、虛記骨科高值醫用耗材問題，騙取醫保基金支付達2334.36萬余元，引發廣泛關注。
記者梳理近期通報的相關案例發現，套取醫保基金主要有病歷造假、過度治療、冒名頂替、違規用藥等手段，不少案例與黨員領導干部腐敗和作風問題相關。比如，云南省昆明市嵩明縣牛欄江鎮中心衛生院時任院長陳某某等模糊病歷表述，通過將3.54元每支的“血塞通注射液”串換為35.92元每支的“注射用血塞通”等方法，騙取醫保基金47.33萬元，最終陳某某受到撤銷黨內職務、政務撤職處分。浙江省杭州市醫保局干部盧某某收受巨額賄賂，幫助某公司通過虛高藥品價格、偽造醫療項目等騙取醫保基金，受到開除黨籍和公職處分。山東省平度市社保中心（社保處）原副主任毛某通過偽造勞動監察指令、偽造公章，為不存在真實勞動關系人員補繳保險，以騙領醫保基金，受到開除黨籍和公職處分。
醫保基金是“救命錢”，管好基金“大池子”關乎人民群眾切身利益。
近期，湖南省湘潭市紀委監委深入剖析原市醫療生育保險管理服務局局長陳躍俊、市醫保局醫療保障信息中心原主任李迅等醫保領域腐敗窩案，在市人社、醫保、衛健系統開展警示教育，以身邊事教育身邊人。
此前，湘潭市紀委監委在監督市醫保局撥付數據時發現，湘潭市雨湖區建設北路門診部、利民門診部等民營醫療（藥）機構涉嫌大額套保。“非法利益輸送背后往往有權力尋租，我們順藤摸瓜發現了30名公職人員違紀違法線索，其中市人社局、市醫保局等單位的8名公職人員長期與不法醫療（藥）機構負責人沆瀣一氣，組團式腐敗。”市紀委監委干部李鐵堅告訴記者。
主管部門“監守自盜”，騙保一路“暢通無阻”。通過“圍獵”陳躍俊，僅有20多張床位的湘潭某醫院“送錢拿業務”，被納入腎移植抗排異藥物定點醫療單位。在醫保基金統籌分配、檢查稽核、項目結算上，陳躍俊都為該醫院“站臺說話”。
一同被“圍獵”的李迅也利用醫保系統漏洞，幫助該醫院在系統直接錄入患者信息、規避專家審核環節，違規獲得大量醫保補貼。
與此同時，市醫保局醫療保障基金核查中心檢查發現了該醫院存在賬實不相符、串換藥品、押卡消費等問題，但是“被收買”的核查中心原主任羅細春故意“放水”，未按規定取消該醫院的定點資格，只是象征性罰款了事。經查，從2016年6月到2018年5月，該醫院通過掛床、串換、虛構項目等方式，騙取醫保基金達1300多萬元。
瞄準民生痛點，湘潭市紀委監委亮劍醫保領域內外勾結、以權謀私導致基金流失等問題，開展“清廉醫保”專項監督，聯合醫保系統聚焦“定點”申請、協議考核不公開透明、醫保資金撥付速度和報銷比例等方面排查問題、防范廉政風險。下發紀檢監察建議書，督促醫保、人社、衛健等部門建立完善“定點”準入和退出流程等7項制度機制，堵住在黨風廉政建設、內部管理、基金監管等方面漏洞。
“結合案情來看，醫療服務行業的專業性強、信息不對稱、自由裁量空間大。此外，醫保基金使用涉及主體多、鏈條長，包括醫學、法律、審計等領域，涉及定點醫療機構、定點藥店、參保人員、經辦人員等環節。”參與辦理此案的湘潭市紀委監委第八審查調查室副主任陳冬認為，客觀上的監管難度較大，加之有的監管部門及其工作人員消極懈怠、失職瀆職，不落實制度規定，甚至喪失底線與不法分子勾結，導致群眾利益被嚴重侵蝕。
一位業內人士告訴記者，“一些民營醫院、藥店、基層衛生機構往往是騙保‘重災區’，有的重點公立醫院被曝出巨額套保，更說明醫保基金監管的嚴峻性、緊迫性。”
織密醫保基金安全網，多位受訪者認為既要壓實監管部門責任，完善制度機制、主動防范風險，更要維護制度剛性，精準發現問題、從嚴處罰問責。
記者了解到，去年2月發布的首部醫保監管條例《醫療保障基金使用監督管理條例》，在基金使用、監督管理等方面明確了要求。國家醫保局連續4年開展打擊欺詐騙保專項治理行動，跟蹤督促問題整改，探索出飛行檢查等有效監管形式，2021年一年就查出涉嫌違法違規資金5.58億元。聚焦群眾急難愁盼，紀檢監察機關加大監督檢查力度，督促壓實職能部門責任，以案促改完善制度，以有效監督推動有力監管。
圍繞醫保收繳、撥付、發放等重要環節，山東省昌邑市紀委監委督促市醫保局梳理出40個板塊784項職責權限，按崗明確賦權，并對關鍵權限進行分離，實行依崗申請、科長復核、領導審批、專人負責、存檔留痕的權限配備制度，壓實崗位責任。針對崗位人員變動情況，對其權限先凍結、再清零、后配置，做到動態調整、不留“空窗”。此外，聯合市醫保局、市場監管局等排查基層醫療機構虛構服務、虛報信息等問題，推動立查立改問題3個。
突出高壓震懾，江蘇省灌云縣紀委監委強化監督，推動全縣欺詐騙保專項整治走深走實，要求職能部門快查快處騙保套保問題，嚴查不作為、慢作為、亂作為、貪污受賄、失職瀆職等行為。該縣約談并責令限期改正“兩定機構”12家，解除服務協議3家，暫停醫保協議26家；立案審查調查14人，黨紀政務處分4人，追繳違規資金172.92萬元。
為破解專業壁壘、監督不足等難題，紀檢監察機關通過約談、建議、督促等方式與監管部門同向發力。在前期調研走訪的基礎上，浙江省義烏市紀委監委派駐第九紀檢監察組會同市醫保局探索組建醫保基金第三方監管中心，以政府購買服務形式，運用專業力量協助監督檢查、投訴舉報案件核查等工作。
重慶學府醫院重大欺詐騙保案發生后，重慶市南岸區紀委監委下發監察建議，要求落細整改任務，并推動南岸區投用醫保智能監控審核系統。該系統具備診療行為提示、醫保規則審核、醫保基金監管、違規行為存證、健康數據分析等功能，可實時抓取醫療機構原始數據、智能審核異常行為。“這套系統還能共享相關數據，探索醫療、醫保、醫藥三醫聯動。”該區紀委監委有關負責人介紹。