中央紀(jì)委國(guó)家監(jiān)委網(wǎng)站 王鵬志
“同一名患者怎么會(huì)一次性產(chǎn)生10次以上的‘根管治療’費(fèi)用？”近日，江蘇省太倉(cāng)市紀(jì)委監(jiān)委通過(guò)醫(yī)保基金大數(shù)據(jù)比對(duì)，發(fā)現(xiàn)該市某公立醫(yī)院口腔科醫(yī)生金某異常使用醫(yī)保基金問(wèn)題線(xiàn)索。
太倉(cāng)市紀(jì)委監(jiān)委通過(guò)調(diào)閱醫(yī)療清單、個(gè)別談話(huà)等方式發(fā)現(xiàn)，近3年來(lái)，金某利用口腔科醫(yī)生身份，將原本屬于患者自費(fèi)的項(xiàng)目，通過(guò)“以病易病”方式虛構(gòu)成醫(yī)保基金可結(jié)算的項(xiàng)目進(jìn)行結(jié)算，違規(guī)使用醫(yī)保基金達(dá)110余萬(wàn)元。
針對(duì)金某的問(wèn)題，該市紀(jì)委監(jiān)委督促醫(yī)保、衛(wèi)健等部門(mén)，對(duì)金某的行為作出處理，并推動(dòng)追繳其違規(guī)使用的醫(yī)保基金。同時(shí)，督促醫(yī)院深化以案促改，強(qiáng)化制度執(zhí)行和內(nèi)部監(jiān)管，舉一反三抓好整改，防止相關(guān)問(wèn)題再次發(fā)生。
近日發(fā)布的《醫(yī)保基金監(jiān)管藍(lán)皮書(shū)（2022）》指出，隨著社會(huì)整體形勢(shì)和醫(yī)保內(nèi)部形勢(shì)不斷變化，基金監(jiān)管工作還面臨基金收支壓力持續(xù)增大、醫(yī)保支付方式改革快速推進(jìn)以及騙保手段不斷升級(jí)等多重因素的挑戰(zhàn)。國(guó)家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)同志表示，未來(lái)醫(yī)保基金使用場(chǎng)景更為廣泛多樣，欺詐騙保行為趨向隱蔽復(fù)雜，需加快構(gòu)建全方位、多層次、立體化的監(jiān)管體系。醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，一分一厘都不容侵占。各地紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，緊盯醫(yī)保基金管理和使用，線(xiàn)上線(xiàn)下聯(lián)動(dòng)監(jiān)督，壓實(shí)行業(yè)主管部門(mén)責(zé)任，推動(dòng)筑牢醫(yī)保基金監(jiān)管堤壩。
“原來(lái)‘票貨不對(duì)’存在貓膩，多虧你們幫我追回了被多刷的醫(yī)保錢(qián)。”近日，廣西壯族自治區(qū)全州縣和平社區(qū)居民秦先生對(duì)前來(lái)回訪(fǎng)的紀(jì)委監(jiān)委督查組工作人員說(shuō)。
此前，桂林市紀(jì)委監(jiān)委駐市衛(wèi)健委紀(jì)檢監(jiān)察組聯(lián)合全州縣紀(jì)委監(jiān)委成立“組地”聯(lián)動(dòng)督查組，在全州縣和平社區(qū)一家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保基金使用管理情況進(jìn)行監(jiān)督檢查時(shí)，接到剛買(mǎi)完藥的秦先生反映，其用醫(yī)保卡購(gòu)藥發(fā)票上的藥品名稱(chēng)和實(shí)際購(gòu)買(mǎi)的藥品名稱(chēng)不一致，懷疑醫(yī)保卡被盜刷。針對(duì)反映的問(wèn)題，督查組推動(dòng)對(duì)縣城范圍內(nèi)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨機(jī)抽查，發(fā)現(xiàn)不少定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在“票貨不對(duì)”的情況。
督查組隨即將發(fā)現(xiàn)的醫(yī)保騙保套保行為反饋至全州縣紀(jì)委監(jiān)委核查處理。縣紀(jì)委監(jiān)委通過(guò)對(duì)縣醫(yī)保局開(kāi)展的醫(yī)保基金專(zhuān)項(xiàng)治理情況進(jìn)行全方位“體檢”，并核查相關(guān)工作臺(tái)賬，最終查實(shí)3個(gè)問(wèn)題，對(duì)相關(guān)負(fù)責(zé)人和4名工作人員進(jìn)行相應(yīng)處理，要求立即整改。截至目前，已追回醫(yī)保基金2.3萬(wàn)余元。
為提升監(jiān)督質(zhì)效，有的地方運(yùn)用大數(shù)據(jù)平臺(tái)對(duì)醫(yī)保基金使用進(jìn)行全方位排查。“現(xiàn)在，通過(guò)系統(tǒng)能實(shí)時(shí)監(jiān)控到全縣范圍內(nèi)所有的藥店，也可以抓取圖像留證，以防他們出現(xiàn)‘串藥’行為。”日前，在浙江省長(zhǎng)興縣醫(yī)療保障反欺詐中心，縣醫(yī)保局負(fù)責(zé)人向縣紀(jì)委監(jiān)委督查人員介紹。
據(jù)了解，長(zhǎng)興縣醫(yī)保局迭代升級(jí)了117家定點(diǎn)醫(yī)保零售藥店的視頻監(jiān)控，強(qiáng)化對(duì)“以藥串藥”等騙保行為的監(jiān)管。該縣紀(jì)委監(jiān)委通過(guò)“線(xiàn)上+線(xiàn)下”的監(jiān)督方式，對(duì)醫(yī)保基金使用情況開(kāi)展精準(zhǔn)監(jiān)督。
針對(duì)醫(yī)保領(lǐng)域暴露出的突出問(wèn)題，一些地方紀(jì)委監(jiān)委督促行業(yè)主管部門(mén)建章立制，從源頭上堵住漏洞。河南省商水縣醫(yī)保局在縣紀(jì)委監(jiān)委推動(dòng)下，對(duì)內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行了梳理，相繼出臺(tái)并完善了內(nèi)部管理、內(nèi)部控制等制度，從業(yè)務(wù)運(yùn)行、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、信息系統(tǒng)、部門(mén)協(xié)調(diào)等方面建立完善了系列制度。